不務正業小藥師

長庚紀念醫院皮膚科主治醫師 楊麗珍

        才剛從一項雷射研討會場走出來，有醫師覺得頗有收穫，也有些議論紛紛：「碳粉雷射這麼神奇嗎？居然一個診所百分之九十的患者都在做碳粉雷射？」，總感覺討論不夠徹底。其中爭議之最當屬青春痘的治療，我認為實有必要做一說明，使一般青春痘患者，及所有可能第一線為之診治的醫師們深切思考這個問題。尤其現代醫療不但應照顧並尊重患者的「疾病相關性生活品質」，更需時時檢視我們的醫療是否根植於實證？

一位高中生臉上長滿了痘痘，而且是嚴重的結節囊腫性痤瘡，根據『世界痤瘡治療共識』應該使用口服A酸治療，且累積劑量至少應達每公斤體重120 mg，如果療效仍不理想，應該合併使用荷爾蒙治療（男性給予睡前非常低劑量口服5 mg prednisolone，女性可使用口服避孕藥，或具有抗雄性激素的利尿劑，如spironolacton）。紅藍光療法、光動力療法最重要的功用在於殺死或減少痤瘡桿菌的菌落數（注意：不是根除），無法抑制角質細胞異常的角化，也不能抑制皮脂腺母細胞的不斷分化成長及製造皮脂，因此可以改善痘痘的發炎、紅腫，而口服A酸可以作用在青春痘的四項病理機轉（下文詳述），故可作為結節囊腫性痤瘡的首選治療。其他各種非磨剝性雷射，包括釹–雅鉻碳粉雷射，可作為青春痘輔助療法，或改善痘疤，千萬不要本末倒置，花費大筆金錢，搞到身心俱疲。醫師在擬定治療方案時，亦應與病患討論各種治療選擇。

青春痘幾乎可以說是所有人都會遭遇到的問題，有些人只是輕微的粉刺與小痘痘，頂多造成一點點小煩惱，一段時間之內會自然起落，也不會造成永久的疤痕；但是有些人卻長個不停，除了粉刺還有暗瘡和膿疱，並且留下永久的疤痕。到底誰的痘痘、哪一顆痘痘會留下永久的疤痕，卻無規則可循，無客觀的評量可預測，這也是目前研究人員的熱門題材。然而一般臨床的觀察咸信嚴重的發炎極易留下永久的疤痕，因此及早了解痤瘡的發生原因、儘快得到有效的治療，是每個人都應該為自己（和將來為子女）而重視和負責的。

這兩年我代表台灣分別去了香港及新加坡參加『第一、二屆亞洲青春痘治療共識研討會』，與各國醫師交換意見，並輪流報告各國的治療現況。除了就國內一般治療狀況報告外，我將先前做過的「門診病患痤瘡的嚴重度與憂鬱指數的相關性」，及「大專學生對痤瘡的認知及人際關係的影響」整理出來報告，算是該次會議中除了專注如何治療外，並關注到心理層面的代表。 通常病患自評痤瘡的嚴重度遠比醫師臨床上用以分級的嚴重度來的高，七成五的人自認痤瘡嚴重或非常的嚴重，實際上醫師的評估卻只有一成的患者屬於嚴重或非常嚴重，而且女性高於男性。有五成患者可能有憂鬱症，更值得重視的是，其中又有百分之十八的患者有自殺傾向。

大專學生對痤瘡的認知又是如何呢？ 九成的學生在意痘痘的問題，六成的學生認為痘痘會影響人際關係，更有七成的學生認為嚴重的痘痘會影響是否接受對方當男女朋友的意願，然而卻只有三分之一的學生知道應該要找皮膚科醫師來為自己治療痤瘡。一旦開始治療有百分之十五的人期望在一週內治好，有五成一的人期望在一個月內治好，也有百分之三十七的人表示不管要多久都願意配合。

到底合於學理與臨床實務經驗的治療時間應該多長、療效如何呢？這牽涉到下面所談的病理和藥理機轉：

（一）皮脂腺分泌的質與量改變：大約在青春期前後，腎上腺和內生殖器官開始分泌的雄性激素使頭頸軀幹的皮脂腺分泌量急速增加，而且質地變化，較為硬固的皮脂百分比升高，使皮膚變油膩、毛孔變粗大。

（二）毛囊開口部位的角質細胞角化過度：臉上的毛囊（或者更精確的稱呼為皮脂囊）密度非常高，收到雄性激素的訊息之後，最上端的漏斗部開始過度角化，加上匯注於此的皮脂粒，產生了肉眼難見的「微小粉刺」，這就是「萬惡之首」，只要從這裡治療化解，後面就天下太平了。

（三）痤瘡桿菌數量增加：痤瘡桿菌原本是皮脂囊內的正常共生菌，以皮脂腺分泌的三酸甘油酯為養分，而它所回報的產物可吸引許多白血球（包括中性顆粒球、淋巴球、巨噬細胞），這些物質從皮脂囊內及「微小粉刺」內擴散出來，再吸引血管內的、或附近組織中的白血球來攻擊粉刺壁，造成發炎反應，終於使粉刺破裂，引起更多更嚴重的發炎反應。

（四）發炎反應與組織修復： 如上所述，粉刺破裂形成丘疹、或膿疱，甚至囊腫及團聚型痤瘡，這正是臨床上所見到多形多樣的痤瘡。誰會產生嚴重型痤瘡，誰的痤瘡經過組織修復後完全康復、或產生永久的疤痕，無法預測，但是雙胞胎的研究顯示遺傳基因佔了相當的角色。這也告訴我們必須見微知著，有一個凹洞就有可能十個凹洞、百個凹洞，只有在痤瘡形成的早期就積極治療，才能避免令人遺憾的痘疤。

在痤瘡治療方面，根據以上四項病理機轉，再配合藥理機轉，世界及亞洲的共識是依其嚴重度分成五個形態 (其中第一、二項稱為 mild ， 三、四項稱為 moderate，第五項稱為 severe)：

（一）粉刺：第一優先選擇是外用A酸，替代療法是杜鵑花酸或水楊酸、果酸。只要使用的方法、濃度、劑型合適正確，可於一至三個月見到效果，之後可以持續使用，或降低濃度、降低使用頻率，長年保養性使用。

（二）出現丘疹及膿疱少於十五顆：除(一)之外再加上外用抗生素藥膏。持續使用三個月至半年，再開始「保養性療法」。

（三）丘疹及膿疱多於十五顆：口服抗生素加外用A酸，視情況佐以過氧化苯（以下簡稱BPO）；女性可以口服抗雄性激素代替口服抗生素。持續使用數個月，再開始「保養性療法」。

（四）出現少於三顆囊腫性痤瘡：口服抗生素加外用的A酸和 BPO；替代療法是單獨口服A酸，或二線口服抗生素加外用的A酸和BPO； 女性亦可以併用口服抗雄性激素。持續使用三個月至半年，再開始「保養性療法」。

（五）嚴重的囊腫性痤瘡及團聚型痤瘡：第一優先選擇為口服A酸；替代療法是高劑量口服抗生素加上用A酸和BPO；女性可以口服較高劑量抗雄性激素加外用A酸及外用抗生素。 持續使用三個月至半年，再開始「保養性療法」。

這些原則會因病患的各別差異而調整，例如（三）或（二）若已治療一段時間仍不見療效，或已經明顯可見痘疤者，或者已影響到病患心理層面而致憂鬱者，也可能直接以（五）來治療，這應由皮膚科醫師為病人做一通盤的治療計劃。任何一種情況治癒後，如有復發都必須再重新審慎評估，和醫師共同擬定再治療計劃。此外，口服抗生素使用的時間長短，目前並無共識，應以發炎得到控制即可，而且口服抗生素和外用抗生素不應併用，應搭配使用外用的A酸或BPO，以降低逐年惡化的抗生素抗藥性，並且提高治癒率。

最值得一提的是很多病患都忽略了「持續性保養性療法」的重要。也就是說在上述積極治療約三至六個月後，要想辦法維持在這樣光潔美好的狀態，否則我們的毛囊、皮脂腺持續分泌皮脂和產生角化，不久之後又開始了『粉刺→丘疹→膿疱或囊腫→痘疤』的惡性循環。「保養性療法」的第一優先選擇仍為外用A酸（其他如杜鵑花酸、水楊酸、果酸）佐以BPO。此外，日常生活中的惡化因素（例如：壓力、睡不好、經期前後、某些口服藥物、食物、不適當的化妝、保養品、藥膏等）雖然無證據顯示強烈相關，但若能靠自己多加體驗而能儘量避免，不失為保健身心的第一步。

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